近日，國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，明確提出“到2025年各省(自治區(qū)、直轄市)國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上”。而在不久前，國家組織人工關節(jié)集中帶量采購正式在天津開標。根據(jù)擬中選結果，髖關節(jié)平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關節(jié)平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價82%。

人工關節(jié)是第二個進行國家集采的高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品。不止醫(yī)用耗材，制度化和常態(tài)化的藥品集采正推動醫(yī)藥市場全面洗牌。隨著監(jiān)管層一個又一個“重拳”政策出臺，醫(yī)藥代表這個職業(yè)迎來了“轉型或消失”的特殊時刻，“中間商賺差價”的時代正走向終結。

1 隨著藥品行業(yè)競爭日益激烈，醫(yī)藥代表一度偏離軌道，加劇醫(yī)療亂象

曾經(jīng)風光無限的“醫(yī)藥代表”，正面臨行業(yè)巨變。公開信息顯示，知名藥企恒瑞接連合并或剝離了幾家銷售公司，暉致、綠谷也傳出了裁掉銷售團隊來實現(xiàn)成本壓縮和轉型升級的消息。

“對醫(yī)藥代表來說，轉型還是失業(yè)，是許多人現(xiàn)在面臨的問題?！币幻t(yī)藥代表告訴記者，隨著集采、醫(yī)保談判的啟動和執(zhí)行，行業(yè)風向和競爭格局正被加速改變。

醫(yī)藥代表，是指代表藥品上市許可持有人在中華人民共和國境內從事藥品信息傳遞、溝通、反饋的專業(yè)人員。上世紀八十年代，跨國藥企進入中國市場，外企的醫(yī)藥代表隨之活躍起來。

受訪人告訴記者，醫(yī)藥代表主要負責向醫(yī)院傳遞產(chǎn)品的核心信息，并收集醫(yī)生對自己所負責品種的信息反饋。除此之外，醫(yī)藥代表還會跟醫(yī)生溝通相關疾病領域的最新進展和研究，贊助組織各種專業(yè)領域的學術會議。

據(jù)業(yè)內人士介紹，這些跨國藥企當年招聘醫(yī)藥代表的條件非常苛刻，要么是有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，要么是藥學專業(yè)的從業(yè)人員，必須能無障礙閱讀醫(yī)學文獻并和一線醫(yī)生進行專業(yè)溝通，其中不少是取得主治醫(yī)師資格的醫(yī)生?！安豢煞裾J的是，出于競爭考慮，他們也希望醫(yī)生更多地使用自己公司生產(chǎn)的藥物。”

然而，隨著藥廠數(shù)量增加，藥品競爭日益激烈，一些醫(yī)藥代表扭曲了職業(yè)本質，與不良醫(yī)療從業(yè)者“沆瀣一氣”，結成“利益共同體”，助推藥價越來越高，引發(fā)各界強烈關注，社會對醫(yī)藥代表的負面評價逐漸產(chǎn)生。

2 醫(yī)藥代表送紅包回扣等“潛規(guī)則”泛濫，“帶金銷售”助推藥價虛高

今年8月，中國檢察網(wǎng)發(fā)布了一份河南省鎮(zhèn)平縣人民檢察院的起訴書。起訴書顯示，醫(yī)藥代表張某某為提高其銷售藥品的銷售量，在2012年至2019年期間，給予河南省社旗縣人民醫(yī)院、社旗縣中醫(yī)院、社旗縣婦幼保健院共215名醫(yī)生大量現(xiàn)金回扣。張某某因涉嫌對非國家工作人員行賄罪、非法經(jīng)營罪被起訴。

醫(yī)藥代表因行賄被追究法律責任，在行業(yè)中并不鮮見。隨著各地整治醫(yī)藥購銷領域腐敗的持續(xù)深入，“帶金銷售”等“潛規(guī)則”浮出水面。

“帶金銷售”，是指醫(yī)藥企業(yè)通過給予處方醫(yī)生、有進藥決策權和影響力的人士回扣，以此謀取交易機會或競爭優(yōu)勢的不當行為。醫(yī)藥企業(yè)“帶金銷售”，是造成醫(yī)藥代表成為腐敗助推者的根源之一。

一方愿送，一方愿收。根據(jù)公開可查的法院判決文書統(tǒng)計，2016年至2019年間，全國百強制藥企業(yè)中有超過半數(shù)被查實存在直接或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案20多起。藥企支付給招標機構、醫(yī)院負責人、醫(yī)藥代表、醫(yī)生等的商業(yè)賄賂，都要被計算在“成本”之中，最終體現(xiàn)在藥品售價上。

在業(yè)內人士看來，“帶金銷售”屢禁不止，一方面是因為其帶來的業(yè)績顯著，醫(yī)藥代表受到利益驅動，采取不正當手段為藥品謀求醫(yī)院“入場券”。另一方面，從醫(yī)院角度來看，也有“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通過各種藥品回扣增收的需求。一些抵擋不住誘惑的醫(yī)務人員為獲取豐厚的回扣，很可能多開藥、開貴藥、開指定藥。

隱藏在醫(yī)藥領域的利益網(wǎng)、關系網(wǎng)，不只是“代表送紅包，醫(yī)生吃回扣”。江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院原黨委副書記、院長易利華的腐敗案件，揭開了一條更加完整的利益鏈——醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)生將統(tǒng)方數(shù)據(jù)出售給醫(yī)藥代表，用以準確地對醫(yī)生進行公關，實施賄賂。無錫市人民醫(yī)院信息處工作人員王偉，多年來也直接向多名醫(yī)藥代表出售統(tǒng)方，獲利達160多萬元。

“有些醫(yī)院(信息科)是整個科室一起做，大家心里都知道，心里都有數(shù)，認為法不責眾?！蓖鮽フf。

中國社會科學院公共政策研究中心副主任王震認為，“要讓醫(yī)藥代表乃至整個醫(yī)療系統(tǒng)回歸價值本位，需要完善綜合全方位的嚴格監(jiān)管體系，只有提高違法違規(guī)的成本，才能起到真正的震懾作用?！?/p>

3 集中帶量采購打破惡性循環(huán)，“中間商賺差價”的時代正走向終結

醫(yī)藥代表處境轉向，是醫(yī)藥行業(yè)風向和競爭格局改變的一個縮影，背后則是國家醫(yī)藥招采改革“組合拳”產(chǎn)生的實效。

急性胃潰瘍治療藥物埃索美拉唑注射液價格從65元每支下降到4元每支，新一代糖尿病用藥沙格列汀降價62%，月費用從225元降到了90元以下……今年10月起，第五批國家藥品集采中選結果正式執(zhí)行，第六批國家集采預計年底啟動。

帶量采購、以量換價、價低質優(yōu)者得——2018年至今，國家組織藥品集采已實施五批，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54%，集采藥品價格從國際最低價的2至3倍下降到與之相當?shù)乃剑?jié)約藥品費用已達1500億元；心臟支架、人工關節(jié)、眼科人工晶體等常用高值醫(yī)用耗材也正被分批納入集采，其中，國家首批組織“冠脈支架”集采后，中標產(chǎn)品平均降價90%以上。

降下來的是流通環(huán)節(jié)、層層代理的虛高空間。國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室負責人曾提到，從絕對價格水平看，相當一部分藥品價格長期存在虛高水分，一些仿制藥價格水平高于國際價格2倍以上，流通環(huán)節(jié)費用占價格中的主要部分。水分滲透于流通環(huán)節(jié)的“灰色地帶”，最終由患者和醫(yī)保資金買單。

隨著更多藥品、耗材被納入集采范圍，醫(yī)療回扣等違法違規(guī)行為的生存空間被大大壓縮?！耙郧安少彌]有帶量，雖然中標，但進入醫(yī)院還有門檻，導致采購、服務行為發(fā)生異化?！北本┐髮W醫(yī)學部主任助理吳明分析，國家組織集中帶量采購明確了巨大的全國用量，以公平公開的市場規(guī)則開展競價采購，降下的價格空間是中間環(huán)節(jié)的水分，有利于倒逼行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

“惡性循環(huán)被集采模式打破，‘中間商賺差價’的時代正走向終結?！苯K省常熟市紀委監(jiān)委駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組組長陳建良告訴記者，由國家向藥企直接招標，中標藥企量價掛鉤、薄利多銷，相當于供需直接見面，廠家直銷，中間省掉了巨額的銷售費用，其中就包括藥品回扣。

實際上，醫(yī)藥企業(yè)銷售費用過高、研發(fā)投入不足一直是行業(yè)通病，而帶量采購改革不僅釋放了降價空間，還引領企業(yè)從傳統(tǒng)的重銷售理念轉向成本和質量競爭。據(jù)統(tǒng)計，2020年A股醫(yī)藥上市公司銷售費用近5年來首次呈下降態(tài)勢，比2019年減少6%，研發(fā)費用比2019年增加22%，表明藥企正從重銷售向重研發(fā)轉變。

“帶量采購改革以來，許多企業(yè)的醫(yī)藥代表減員，這是我們希望看到的。企業(yè)應該圍繞怎樣推行合理用藥，以及圍繞研發(fā)和提升產(chǎn)品質量去發(fā)展。”復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院教授梁鴻說。

4 監(jiān)管既要從供給端發(fā)力，也要緊盯需求端，切斷醫(yī)藥購銷領域灰色利益鏈

“各醫(yī)藥從業(yè)人員請將相關信息在藥學部備案”“即日起，不再接待未備案的醫(yī)藥代表”……去年12月1日起，《醫(yī)藥代表備案管理辦法(試行)》正式施行，各大醫(yī)院陸續(xù)發(fā)布公告，此前醫(yī)藥代表主要承擔的銷售職能也被明令禁止。

在2015年發(fā)布的新版《中華人民共和國職業(yè)分類大典》中，“醫(yī)藥代表”分類在大類“專業(yè)技術人員”之下，這也從一個側面對醫(yī)藥代表的專業(yè)技能提出要求。

“隨著一系列政策出臺，醫(yī)藥代表這一特殊群體正在向高標準蛻變?！蓖跽鹫J為，我國的醫(yī)藥代表一度偏離軌道，但規(guī)范的醫(yī)藥代表的存在仍有必要。在國際上，醫(yī)藥代表被廣泛認可和接受，他們一方面給醫(yī)師和醫(yī)療機構帶來更多的藥品相關信息，為臨床提供更多的治療選擇，協(xié)助醫(yī)師合理用藥，另一方面收集藥品上市后的使用情況，尤其包括不良反應信息等反饋給相關制藥企業(yè)，提出改進措施及處理辦法，患者也會受益。

規(guī)范醫(yī)藥代表行業(yè)、還原醫(yī)藥代表本質，根源是要規(guī)范管理醫(yī)藥行業(yè)，構建“親清”醫(yī)商關系。去年以來，國家醫(yī)保局探索建立了醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，將醫(yī)藥商業(yè)賄賂等行為列入失信事項清單，通過守信承諾、信用評級、分級處置等措施，有效約束醫(yī)藥企業(yè)銷售行為。記者從國家醫(yī)保局獲悉，目前已有近70家企業(yè)因失信違約行為被采取約束措施。

“醫(yī)藥企業(yè)對于回扣個案的罰款往往不敏感，但給予回扣會導致其喪失進入集采市場的機會，就會產(chǎn)生強大的震懾效應?！眹裔t(yī)保局價格招采司有關負責人說。

監(jiān)管既要從供給端發(fā)力，也要緊盯需求端。8月12日，國家衛(wèi)健委發(fā)布針對醫(yī)療機構及其工作人員的廉潔從業(yè)行動計劃——從今年開始的接下來3年，將集中開展整治“紅包”、回扣專項行動。“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”行風舉報平臺也正在搭建中，醫(yī)藥購銷領域腐敗問題線索直報渠道將更加暢通。

切斷醫(yī)藥購銷領域的灰色利益鏈，必須堅持系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理，多部門聯(lián)動、綜合施策，構建使醫(yī)藥企業(yè)“不敢、不能、不想”給回扣、醫(yī)療從業(yè)者“不敢、不能、不想”收回扣的治理體系。

深化醫(yī)藥招采改革，以集中帶量采購擠壓藥品、耗材價格虛高空間；積極推行醫(yī)藥購銷“兩票制”改革，有效減少流通環(huán)節(jié)；推動醫(yī)療機構健全藥品、耗材、設備院內準入機制，強化對醫(yī)院、科室“一把手”的權力制約……中央紀委國家監(jiān)委駐國家衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組堅持一體推進不敢腐、不能腐、不想腐，以強有力監(jiān)督推動國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局等部門切實履行行業(yè)監(jiān)管職責，加強和完善醫(yī)藥購銷領域腐敗問題治理。

“醫(yī)藥購銷領域腐敗問題牽扯面廣、涉及利益大、成因復雜、治理難度大，必須以更有力、有效的舉措，馳而不息、綜合施治，才能實現(xiàn)該領域的生態(tài)重塑?！瘪v國家衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組相關負責人說，下一步將積極推動構建紀檢監(jiān)察機關、司法機關和行政執(zhí)法機關協(xié)同聯(lián)動、齊抓共管的聯(lián)合懲戒機制，健全重大案件協(xié)商協(xié)作、聯(lián)合執(zhí)紀執(zhí)法、信息通報、線索移送等制度，實現(xiàn)黨紀政務處分、行政處罰和刑事處罰的無縫銜接。

多地加強數(shù)字化、智能化監(jiān)管在醫(yī)院廉政風險防范中的運用，借助數(shù)據(jù)實時共享等技術手段將醫(yī)藥購銷置于“陽光”下。浙江省杭州市紀委監(jiān)委緊盯醫(yī)療器械采購、醫(yī)療核心數(shù)據(jù)管理等廉政風險較高的領域，助推市衛(wèi)健系統(tǒng)在首批數(shù)字化改革集成應用項目中上馬7個相關場景，強化對醫(yī)藥代表內銷行為管控。作為首批數(shù)字化改革項目先行試點之一，杭州市富陽區(qū)依托智廉醫(yī)院平臺，建立了全區(qū)醫(yī)藥代表清廉積分管理，并實現(xiàn)了對醫(yī)藥代表院內營銷行為軌跡的大數(shù)據(jù)監(jiān)管。